Suis-je mon médecin ?
Développement des idées de C.F. von Weizsäcker et de quelques perspectives de la physique moderne pour la médecine
L’être humain comme système : santé, guérison, maladie aiguë et chronique, vieillesse et handicap
L’être humain est un système ouvert et dynamique ; il est composé d’éléments et doit, pour survivre, échanger avec son environnement de la matière, de l’énergie et de l’information. En tant qu’adulte en bonne santé il est en équilibre. Physiquement, il maintient matière, énergie et température stables à l’intérieur de certaines limites (homéostasie ; conservation de la matière et de l’énergie, c’est-à-dire de sa capacité de se régénérer et de travailler). Son entropie (la mesure pour le désordre ; S=Q/T, Q chaleur, T température) est minimale et plus ou moins constante, c’est-à-dire il maintient un ordre élevé. Jusqu’à un point donné, son système de régulation lui permet de compenser les changements dans l’environnement et de répondre d’une manière adéquate aux influences et aux agressions éventuelles. Dans ce sens, même la maladie et notamment certains de ses symptômes sont une réponse pour maintenir l’équilibre. Par contre, une fois dépassées certaines limites, le système n’arrive plus à absorber les « agressions » ; il est déséquilibré et peut basculer, ou bien pour atteindre un nouvel équilibre, – généralement moins stable et plus exposé aux influences environnementales -, ou bien pour se désintégrer entièrement, c’est-à-dire il meurt et disparaît. L’entropie augmente.
Le passage d’un ordre supérieur à un ordre inférieur (c’est-à-dire le désordre augmente et avec lui l’entropie) peut être qualifié de maladie aiguë, le retour de guérison (recon-valescence). Quand le corps se retrouve dans un nouvel équilibre, il est en « santé amoindrie » (et par là avec moins de possibilités de défense contre des influences environnementales néfastes, on pourrait parler d’une « élasticité » plus faible ou d’une « fitness » inférieure, dans une logique darwinienne), dans une maladie chronique quand l’entropie augmente lentement et en situation de handicap quand l’entropie reste stable mais à un niveau plus élevé. Ainsi il existe une différence fondamentale entre maladie et handicap ; une personne handicapée peut être en bonne santé ou être malade. Lors d’une maladie seulement, soit-elle aiguë ou chronique, l’entropie augmente, plus vite dans le premier cas, plus lentement dans le deuxième. En situation de handicap, le niveau d’entropie, même s’il est plus élevé, reste stable. Ce n’est qu’en situation de maladie que le niveau d’entropie se modifie chez une personne handicapée. Le même constat peut être fait pour les personnes âgées.
Menace pour la vie sont les maladies chroniques et évolutives, et bien sûres les maladies aiguës quand elles atteignent un point de non-retour où le « chaos » l’emporte sur l’ordre (« Scénario catastrophe », cf. théories du chaos). Dans le premier cas un « feed-back négatif » freine l’évolution de la maladie ; quand il l’arrête, on peut même parler de guérison, avec handicap éventuel. Dans le deuxième cas, le « feed-back » négatif est insuffisant ; il peut même arriver qu’un processus de « feed-back positif » se déclenche, accélère la dégradation (l’augmentation de l’entropie) et mène le système, qui s’emballe, dans un état chaotique difficilement ou plus du tout maîtrisable (exemples : chocs allergiques, septicémie).
Le modèle cybernétique d’un C.F. von Weizsäcker me semble plausible. Par la vision thermodynamique (Maxwell, Boltzmann) il assouplit déjà la position purement « mécanique ». En introduisant d’autres aspects venant de la physique moderne, la critique de G. Canguilhem à l’égard d’une vision cybernétique ramenant la thermodynamique aux seules « machines de régulation » n’est plus justifiée (cf. texte no. 2 du cours, « Ecrits sur la médecine », p. 57s).
Billard ou roulette ?
La conception purement « mécanique » (ou « réductionniste ») de la nature, – toujours dominante en médecine -, repose sur le paradigme de la physique classique d’un Newton, où les mouvements et par là les changements dans un système, en l’occurrence planétaire, sont calculables et prévisibles. Il y a un lien direct, évident, prévisible et calculable entre causes et effets. Le jeu de billard illustre ce paradigme.
A la fin du 19ème et au début du 20ème siècles, des doutes se sont instaurés dans cette vision. Des phénomènes jusqu’alors considérés comme simples se sont révélés plus complexes quand on les a étudiés plus en détail, notamment le système planétaire (problème de Poincaré). Aussi, la mécanique classique n’a plus pu expliquer ce qui se passe au niveau des particules élémentaires. La probabilité (et par conséquent la statistique) a pris la place de la causalité simple. On pourrait dire que le jeu de roulette a remplacé le billard. L’effet d’une cause simple n’est plus simplement prévisible. Le résultat d’une observation est influencé par l’observation. L’incertitude est entrée en jeu, à travers la probabilité d’une part, des ambiguïtés de la réalité d’autre part. Ainsi, la matière peut se transformer en énergie et vice versa (E=mc2), des particules en des ondes et vice versa. En fonction de ce que l’observateur cherche, la réalité peut se présenter sous l’une ou l’autre forme (double caractère de la lumière par exemple, comme ondes ou comme particules, « photons », en fonction des expériences menées). Au niveau élémentaire, les états d’un système sont flous et incertains et se clarifient seulement quand on les soumet à l’étude. Le passage d’un état à un autre ne se fait pas de manière linéaire, mais par des sauts soumis à la probabilité. Nous avons désormais à faire avec des systèmes non linéaires. L’observateur fait partie de l’observation, l’observateur est une partie du système. Celui qui regarde une peinture, un tableau, voire son peintre, est dans le tableau (cf. Escher). L’objectivité telle que conçue jusqu’alors doit faire place à une certaine subjectivité et le « positivisme » pur et dur est remis en question, et cela dans les sciences les plus dures (les « molles » ont de la peine à suivre, comme constaté auparavant).
En plus il s’est avéré que des systèmes composés d’éléments simples peuvent prendre des qualités nouvelles et que la complexité d’un système ajoute des valeurs dont les composantes ne disposent pas (cf. Hofstadter). Le tout est plus, voire autre chose que la somme des éléments qui le composent.
Tout cela, – tout en étant flou et ambigu -, malgré tout, est soumis à des lois et des règles strictes et scientifiques et ce ne sont que la complexité et la probabilité qui font que l’ensemble n’est plus « explicable et maîtrisable » tel que prétendu par le « positivisme » qui sépare rigoureusement entre sujet et objet. L’esprit, voire l’Esprit, est entré en science, ce qui rend la science en même temps plus grande, plus mystérieuse et plus humble ! Désormais la mécanique n’est plus seulement quantique mais aussi « cantique ».
En résumé, l’être humain qui dans une vision classique était face à son environnement a passé dans son environnement pour devenir finalement son environnement. Les conséquences pour la médecine sont considérables.
La médecine et les rapports patient – médecin :
« Suis-je mon médecin ? »
Même si le pas mental est encore à faire, la physique moderne, la cybernétique, la thermodynamique, la mécanique quantique et les théories du chaos nous ont fait entrer dans une ère nouvelle de la pensée (« changement de paradigme » selon Th. Kuhn). Toutes les sciences sont touchées, les sciences exactes, les sciences de la nature, les sciences de l’homme, même la théologie. N’y a-t-il pas une vision unifiante, une base commune qui se pointe à l’horizon ? Pourrons-nous avec celle-ci un jour surmonter tous ces dualismes qui ont fait tellement de tort, la pensée en noir ou blanc, matière ou esprit, vrai ou faux, sûr ou incertain, etc. ? La médecine étant au carrefour entre corps et esprit, soma et psychisme, technique et art pourrait jouer un rôle important, et le rapport entre patient et médecin sera un indicateur d’une telle évolution. Les acquis de la conception « mécanique » pourront être sauvegardés, tout en étant assouplis par les nouvelles découvertes et théories, sans que nous devrions tomber dans une conception « mystique » qui renoncerait aux outils de la médecine moderne. Celle-ci par contre deviendrait plus humble et pourrait renoncer au mythe de la toute-puissance. Enfin, elle pourra accepter les limites de son pouvoir, sans devoir renoncer à son statut comme science, et entrer en relation avec la maladie et la mort comme adversaires à respecter, mais plus comme ennemis absolus à combattre à tout prix et avec tous les moyens. Les frontières entre maladie et bonne santé ne sont plus si nettes qu’on croyait. Comme en physique quantique, être malade ou être en bonne santé dépend en partie de l’angle de vue qu’on adopte, des analyses et examens qu’on fait, et comporte une bonne part de subjectivité. Ainsi, la guérison comme fin ne justifie plus tous les moyens. Jusqu’à un certain point, l’être humain peut se sentir bien tout en étant « objectivement » malade ou, à l’inverse, se sentir malade tout en étant « objectivement » en bonne santé.
Au niveau diagnostique autant qu’au niveau thérapeutique, incertitudes, probabilités et statistiques rouvrent le champ à des compétences anciennes négligées à cause de la technicité, dont notamment l’expérience et l’intuition. Médecin et patient font désormais partie d’un même système et peuvent s’écouter mutuellement. Ensemble ils sont face à … la maladie, la santé, la question du sens, la guérison, la mort, etc. Dans une certaine mesure, – je rappelle le « flou » de la mécanique quantique -, le médecin est « malade » avec son patient, autant que ce dernier devient « son propre médecin ». Les deux font un et doivent se suivre mutuellement. Les frontières entre sujet et objet s’ouvrent, ensemble on se retrouve devant des phénomènes qui interpellent toutes les parties. Il n’y a plus de solutions « simples » et chaque intervention, aussi minime soit-elle, peut avoir des conséquences multiples. Il faut faire équipe, la recherche commune et le dialogue s’imposent désormais et, en conséquence, une éthique du discours. Aussi le couple patient et médecin se retrouve dans un environnement plus vaste, d’un côté et de l’autre, une famille, des confrères (et consoeurs !), un système de santé, l’économie, la politique, etc. Et c’est tout le système avec ses divers sous-systèmes qui est concerné par une maladie. Il se peut même, – ce qu’on sait depuis longtemps sans en tenir vraiment compte -, qu’un système peut « rendre malade » l’individu.
Ainsi, comme C.F. von Weizsäcker le dit, des systèmes et sous-systèmes plus ou moins en bonne santé ou plus ou moins malades s’interpénètrent et s’influencent. Chaque système, de l’individu à la société dans son ensemble, même malade ou pathologique, s’autoconserve et entre en synergie ou en concurrence avec les autres. Les systèmes se freinent ou se renforcent. Il y a des maladies ou des pathologies à la mode, il y en a avec connotation positive (p.ex. TCC traumatisme crânien cérébral, autisme) ou avec connotation négative (p.ex. SIDA).
Aussi, l’approche cybernétique et systémique de la maladie et de la santé devrait nous permettre à établir une nouvelle systématique des phénomènes et à revoir la classification des maladies, selon une typologie de la dynamique des systèmes. Il y a des maladies qui « s’autoconservent » mieux que d’autres et qui entrent mieux en concurrence avec l’autoconservation des organismes (qui sont, tout en étant éléments de systèmes plus vastes, eux-mêmes des systèmes) , la grippe par exemple, certains cancers, d’autres maladies évolutives. Il y a des maladies qui s’adaptent, – la grippe, le SIDA -, et il y a des maladies qui se « détruisent » elles-mêmes par leur caractère fulgurant, comme certaines maladies infectieuses, l’Ebola par exemple. Beaucoup de maladies ont un lien prononcé avec l’environnement, c’est-à-dire avec d’autres systèmes ; prenons les maladies cardio-vasculaires ou certains cancers de nouveau.
La pensée systémique favorise aussi la prise en charge, les soins. Est-ce qu’on est interventionniste, est-ce qu’on privilégie le confort, des thérapies ou des soins palliatifs ? Est-ce qu’on intervient au niveau de la maladie ou de l’environnement ? Est-ce qu’on soigne le patient ou le médecin (excusez-moi !) ? Quelles sont les options qui s’offrent dans une situation concrètes, des médecines traditionnelles ou des médecins alternatives ? Etc., etc.
Une éthique quantique ?
Au plan global
En ce qui concerne l’éthique (ou la politique, c’est-à-dire l’éthique publique : ensemble, que devons-nous faire ?), comme je le disais déjà, le gros du travail de traduction des découvertes en thermodynamique et en mécanique quantique est encore à faire. Nous avons une peine considérable de sortir d’une pensée dualiste et de considérer l’être humain, son environnement et le monde comme « unité et unités » où les aspects et les besoins physiques, psychiques, sociaux et spirituels s’interpénètrent et s’influencent. La médecine « psychosomatique » en est une tentative, mais reste souvent dans une pensée dualiste en survalorisant le « psychique » par rapport au « somatique ». Le rapport entre les deux reste « polémique ». Aussi, et cela est renforcé par les contraintes économiques, ce ne sont que les dimensions matérielles, c’est-à-dire physiques qui sont mesurables, ce qui est une évidence en soi. C’est l’acte physiquement mesurable, en acte « physique » dans l’espace ou en temps, qui est rémunéré. Le pas à faire est de comprendre et d’intégrer que « somatique » et « psychique » ne sont pas face à face et dans une relation d’opposition, mais expressions ou phénomènes parallèles d’une même réalité, celle-ci regardée et étudiée sous deux, voire plusieurs angles différents. La physique, – et c’est cette relation que nous devrions comprendre scientifiquement -, et à l’autre extrême la spiritualité sont deux dimensions différentes, – à ne pas confondre non plus -, d’un même phénomène, d’une réalité qui se fait jour et que nous appelons en l’occurrence santé ou maladie. Ainsi, le ou les systèmes et par là la et les médecines ne se laissent plus réduire à leur seule dimension physique ou matérielle. Dans le matériel ou dans le physique il y a du psychique, du social et du spirituel et vice versa . Ce sont la thermodynamique et la mécanique quantique, c’est-à-dire des sciences « dures », qui nous l’apprennent aujourd’hui « scientifiquement », dans le sens « d’objectivable et de mesurable ». L’éthique, – l’agir, que devons-nous faire ? -, ou la philosophie alors en tant que « sciences » ont le devoir de rappeler aux autres sciences ces imbrications innées. Dans ce sens, la philosophie en les sciences humaines rejoint les mathématiques en les sciences de la nature comme « Leitdisziplin », « discipline conductrice ». Leurs théories et leurs hypothèses sont à vérifier, – ou plutôt à falsifier, selon Karl Popper -, par les sciences expérimentales. Et l’éthique est le champ expérimental de la philosophie. C’est à travers ce cercle herméneutique entre théorie et praxis que sont unifiés « psychique » et « somatique », le spirituel, le mental, le moral, le psychique et le physique. Pour avoir une cohérence dans l’ensemble, chaque « discipline », de la physique à la spiritualité, doit tenir compte des réalités (« Sachverhalte ») des autres, respecter leurs résultats et éviter à entrer en contradiction fondamentale avec elles, sauf si, bien sûr, les paradigmes sur lesquels se fondent les autres s’avèrent faux ou dépassés. En ce dernier cas, l’ensemble sera mis en question, ce qui est, justement, le cas actuellement par la mise en question de l’ensemble, – de la physique à la théologie -, à travers les découvertes et les théories de la physique quantique .
Au plan spécifique : l’éthique médicale
Sans revenir aux considérations sur le rapport entre patient et médecin, j’aimerais terminer avec une réflexion sur le paternalisme et la bioéthique.
Je me demande si les deux, quelque part, ne se fondent pas sur le même a priori : l’objectivisme. Dans le paternalisme, c’est le médecin qui est considéré comme détenteur de l’ensemble de la « vérité » dont on a besoin pour conduire l’acte médical à terme, dans le principalisme de la bioéthique et son « consentement éclairé », après « l’éclairage » poussé à l’extrême, c’est le patient. Une fois ce sont l’autonomie et l’autodétermination du médecin qui sont quasi absolues, dans l’autre cas celles du patient.
Thermodynamique et mécanique quantique (ou cybernétique et systémique) nous apprennent que les deux sont interdépendants, objectivement interdépendants, et que la subjectivité de l’un et de l’autre fait objectivement partie de l’ensemble du système. Savoir cela, encore une fois, rend patient et médecin plus responsables d’un côté, plus humbles de l’autre.
Qu’est-ce que nous devons alors chercher dans le discernement éthique ? Le bien de qui ? Du patient seul, en sachant qu’il n’est jamais seul ? De l’ensemble alors, en soumettant les intérêts de l’individu à ceux du « corps social » ?
Ces questions sont redoutables et me rappellent les débats entre libéralisme et communautarisme, privé et public. Je me demande si à moyen terme les soubassements philosophiques de la thermodynamique et de la mécanique quantique ne pourraient pas nous être utiles, à travers la question suivante : à quel moment dans un système devons-nous basculer d’une vision globale à une vision particulière, ou pour la mécanique, d’une physique classique à une physique moderne ? Et quelle est la physique appropriée à la situation individuelle ? Est-ce la macrophysique d’une mécanique classique, exception à l’intérieur d’une physique plus vaste qu’est la physique quantique, ou au contraire, est-ce la microphysique des interactions entre particules élémentaires ?
Sans avoir les moyens ni le temps pour développer ces questions, l’émergence de la mécanique quantique nous impose au moins à reconsidérer les principes de l’autonomie et de l’autodéterminisme du patient (ou le paternalisme du médecin), – et cela à partir de la physique et de la mécanique, c’est ce qui est fascinant. C’est la mécanique qui remet en question l’approche mécanique en médecine et ailleurs. En éthique, autant l’approche rigoureusement déontologique que l’approche rigoureusement utilitariste reçoit un éclairage nouveau. Comme souvent, la vérité, n’est-elle pas entre deux ? Ou, et ce serait intéressant à étudier, déontologie et utilitarisme, sont-ils parallèles de physique classique et de physique mécanique ?
En résumé :
La physique moderne nous apprend à vivre avec des probabilités et des incertitudes même dans les sciences exactes. En renversant l’argumentation, nous pouvons dire que l’incertitude fait désormais partie des sciences exactes, qu’il est exact d’être incertain. Ainsi, là où était autrefois une délimitation nette, s’ouvre un espace où l’approche technique et l’approche humaniste se côtoient sans se contredire. Cet espace est une chance pour dépasser, autant dans la médecine que dans la biologie, le dualisme entre ce qu’historiquement on appelait « mécanisme » et « vitalisme ». C’est un espace tiers ou « méta » à ne pas confondre ni avec la médecine traditionnelle, ni avec des médecines alternatives. C’est une nouvelle vision de la médecine, exacte en respectant l’inexactitude exacte de l’exact. C’est de la science et non pas une sorte de « mystique », science encore à découvrir et à développer. Finalement, au niveau philosophique, c’est la distinction nette entre déontologie et téléologie qui est ébranlée et se pose désormais la question si la « physique » n’est pas « logique » et vice-versa. Et si tout était « éthique », l’espace tiers ou méta entre « physique » et « logique », là où la logique prend corps dans des actions concrètes ?
Armin Kressmann 2004
Littérature
Canguilhem, G., Ecrits sur la médecine, p. 57s
Hofstadter, D.R. Gödel, Escher, Bach: an Eternal Golden Braid, New York 1979
Kuhn, Th., The Structure of Scientific Revolution, Chicago 1963
von Weizsäcker, C.F., Die Einheit der Natur, Munich 1971
von Weizsäcker, C.F., Schmahl, F.W, Moderne Physik und Grundfragen der Medizin, Deutsches Ärzteblatt 97, 2000
